Une mutuelle particulièrement
adaptée aux salariés et retraités
des hautes technologies

Glossaire

A | B | C | D | F | M | N | P | R | T | U |
A
AGRUME

L'Union de Groupe Mutualiste des mutuelles en entreprise a décidé de s'organiser pour se développer et défendre dans l'entreprise les valeurs mutualistes. AGRUME fournit aux mutuelles adhérentes une entraide technique et financière, des outils de pilotage et de prévention des risques.

ALD

Maladies reconnues par le régime obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions à une prise en charge à 100% de la base de remboursement du régime obligatoire.

AMELI

Service mis en place par le régime obligatoire pour informer les assurés et les professionnels de santé sur leurs droits et démarches. Il permet d’accéder à des services en ligne : consultation des remboursements, choix d’un professionnel de santé ou d’un établissement de soins, télécharger un formulaire,...

Ayant-droit

Membre bénéficiaire des prestations et des services de la mutuelle du fait de l’adhésion d’un membre participant et du versement par celui-ci d’un supplément de cotisation. L’ayant droit peut être un conjoint/concubin, un enfant, un ascendant.

B
BRSS

= Base de Remboursement de la Sécurité sociale
Tarif servant de référence au régime obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de :
• Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec le régime obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre le régime obligatoire et les représentants de cette profession,
• Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec le régime obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention,
• Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.

C
Carence

Délai pendant lequel le membre participant et ses ayants droit ne peuvent percevoir de prestations, allocations ou indemnités.

Ce délai a été supprimé à la MMEI.

Certificat de radiation

Attestation de fin de contrat délivrée par la mutuelle.

CMU

= Couverture Maladie Universelle

Il s’agit d’un dispositif permettant aux personnes non couvertes par un statut professionnel de bénéficier des mêmes droits au régime obligatoire.

CMU-C

= Couverture Maladie Universelle Complémentaire

La couverture maladie universelle complémentaire donne droit à une complémentaire santé gratuite. Celle-ci permet d’accéder aux soins de ville ou hospitaliers, dans le cadre du parcours de soins, sans dépense à leur charge et sans avance de frais.

Elle est accordée pour un an sous conditions de ressources.

Cette couverture complémentaire peut être gérée, au libre choix du bénéficiaire, par le régime obligatoire ou par un organisme de complémentaire santé.

Depuis 2009, la MMEI prend en charge, en complémentaire santé CMU-C, les personnes relevant de la CMU.

Les personnes dont les ressources excèdent légèrement le plafond ouvrant droit à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) peuvent obtenir l’Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS).

Cotisation

Montant dû par l’assuré en contrepartie du bénéfice des garanties et des éventuels services associés proposés par l’organisme de complémentaire santé : c’est le prix de la couverture complémentaire santé.

CPAM

= Caisse Primaire d'Assurance Maladie

Présentes dans chaque département, les CPAM versent les prestations du régime obligatoire des personnes relevant du régime général de sécurité sociale.

D
Décomptes

Les décomptes de remboursement de la sécurité sociale et de votre complémentaire santé reprennent les intitulés des actes médicaux pris en charge, avec leur taux de remboursement par la sécurité sociale et/ou la complémentaire santé. Ces décomptes fonctionnent comme des relevés de compte bancaire : lorsque vous recevez votre décompte, le virement a déjà eu lieu sur votre compte. Ils vous précisent les dates et les montants des virements qui ont été effectués sur votre compte.

Dépassements d'honoraires

Part des honoraires qui se situe au delà de la base de remboursement du régime obligatoire et qui n’est jamais remboursée par cette dernière.

Un professionnel de santé doit fixer le montant de ses dépassements d’honoraires « avec tact et mesure », et en informer préalablement son patient.

F
FNMF

= Fédération Nationale de la Mutualité Française

Forfait hospitalier

Somme due pour tout séjour hospitalier d’une durée supérieure à 24h dans un établissement de santé.

Il s’agit d’une participation forfaitaire du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation. Au 1er janvier 2010, son montant est de 18 € par jour pour un séjour hospitalier en médecine, chirurgie ou obstétrique. Il est de 13,50 € par jour pour un séjour en psychiatrie.

Ce forfait n’est pas remboursé par le régime obligatoire, mais, en général, il

est pris en charge par la MMEI sans limitation de durée.

Certains patients en sont dispensés (personnes hospitalisées à la suite d’un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, personnes soignées dans le cadre d’une hospitalisation à domicile, femmes au cours des derniers mois de leur grossesse…).

M
Médecin correspondant

Si nécessaire, votre médecin traitant peut vous orienter vers un médecin correspondant (spécialiste).

Médecin traitant

Médecin généraliste ou spécialiste déclaré par le patient auprès du régime obligatoire. Il réalise les soins de premier niveau et assure une prévention personnalisée. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d’autres professionnels de santé. Il tient à jour le dossier médical du patient.

N
Noviciat

Période pendant laquelle l'adhérent ne bénéficie pas de toutes les prestations (notamment dentaire et optique).

Ce délai a été supprimé à la MMEI.

P
Parcours de soins coordonnés

Circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursé normalement. Organisé autour du médecin traitant, il concerne tous les bénéficiaires du régime obligatoire âgés de plus de 16 ans.

Est considérée comme étant dans le parcours de soins coordonnés une personne qui :

  • a déclaré un médecin traitant auprès du régime obligatoire et consulte celui-ci (ou son remplaçant) en première intention,
  • consulte un autre médecin, appelé « médecin correspondant », auquel elle a été adressée par son médecin traitant.

Une personne est considérée comme étant toujours dans le parcours de soins même si, se trouvant dans un cas d’urgence et/ou d’éloignement géographique, elle n’a pas consulté préalablement son médecin traitant.

De même, pour certains soins, les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues, ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients entre 16 et 25 ans, peuvent être consultés directement, sans passer par le médecin traitant. On parle alors d’accès direct autorisé.

Lorsqu’une personne est en dehors du parcours de soins, le remboursement du régime obligatoire est diminué et, dans la plupart des cas, la complémentaire santé ne prend pas en charge la différence

Parrainage

Le développement de la MMEI se fait par ses adhérents.

Engagez-vous en parrainant des amis, de la famille, des proches.

Avec cet acte vous contribuerez à la pérennité de votre mutuelle qui pourra avoir des frais de gestion réduits et qui pèseront moins sur la cotisation de chacun.

PLFSS

= Projet de Loi de Financement de la Sécurité sociale

Tous les ans, le Parlement vote une loi de financement de la Sécurité sociale. En ce qui concerne la branche "maladie", le projet de loi annonce, entre autres, l'évolution prévisible des coûts de santé et les mesures pour y faire face.

PMSS

= Plafond Mensuel de la Sécurité sociale

Fixé annuellement, il est utilisé pour le calcul des cotisations sociales, des retraites, des prestations de la Sécurité Sociale et des prestations chômage.

Il est de 2.946 € en 2011.

PSM

= Priorité Santé Mutualiste

C’est une démarche commune des mutuelles en mettant à disposition un numéro de téléphone pour permettre à tous les adhérents qui le souhaitent d’accéder, au meilleur des connaissances, des techniques et des soins : service d’information santé, aide à l’orientation, accompagnement personnalisé, rencontre santé, écoute…

Accessible au 3935

R
Reste à charge

Le reste à charge est constitué :

  • du ticket modérateur,
  • des dépassements d'honoraires (éventuels)
  • des franchises (1 euro pour tout acte médical par exemple)
T
TC

= Tarif de Convention

Tarif résultant des conventions entre les professionnels de santé et la sécurité sociale. Ce tarif sert de base aux remboursements de la sécurité sociale. 23 € pour un médecin généraliste et 28 € pour un spécialiste en secteur 1.

La sécurité sociale calcule ses remboursements sur la base de références tarifaires dont les plus répandues sont le Tarif de Convention (TC) pour les médecins par exemple, le Tarif de Responsabilité de la Sécurité Sociale (TRSS).

Télétransmission

Echange de données informatisées entre votre caisse d’assurance maladie et votre complémentaire santé. La télétransmission vous dispense d’adresser votre décompte de sécurité sociale à votre mutuelle. Vous êtes remboursé plus rapidement.

Ticket Modérateur

C'est la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) et le remboursement de la Sécurité sociale (ex. consultation généraliste à 23 €, BRSS 70%, le ticket modérateur = 30% de 23€).

Il est pris en charge en totalité ou en partie par la mutuelle.

Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail...), ou selon que l’assuré est atteint d’une affection de longue durée (ALD)…

La participation forfaitaire d’un euro, les franchises et des dépassements d’honoraires s’ajoutent éventuellement au ticket modérateur, l’ensemble de ces frais constituant le reste à charge.

Tiers Payant

Système permettant au malade de ne pas réaliser l’avance de frais à l’occasion des dépenses de santé. Les établissements de soins, les pharmacies ou les professionnels de santé effectuent une demande de remboursement directement auprès des organismes d’assurance maladie et éventuellement des organismes complémentaires s’il existe une convention.

U
UNME

= Union Nationale des Mutuelles d'Entreprise

122 rue de Javel 75015 Paris
Tél. : 01.56.09.09.74       Email : contact.mmei@mmei.fr